21世紀經濟報道見習記者閆碩北京報道

近些年，隨著我國醫(yī)療體制改革的深入推進，一致性評價、帶量采購等政策逐步落地，對提高我國仿制藥質量，降低藥品價格，促進醫(yī)藥行業(yè)的健康發(fā)展具有重要意義。

根據(jù)國家醫(yī)保局數(shù)據(jù)，前九批集采國產仿制藥中選1583個，進口原研藥中選70個，仿制藥占比95%以上。與此同時，相關數(shù)據(jù)顯示，有161種進口藥未在我國再注冊。需要指出的是，長期以來，從社會輿論層面看，無論是臨床醫(yī)生還是患者，都更傾向于使用原研藥。

那么，長期來看，仿制藥要不要代替原研藥？如何確保仿制藥的質量？近些年進口原研藥在醫(yī)院“消失”又有哪些原因？應該如何滿足不同患者的需求？一系列問題隨著近日一篇名為《很多進口藥，悄無聲息地消失了》的文章引起社會各界的廣泛關注。

對此，21世紀經濟報道記者專訪了復旦大學公共衛(wèi)生學院衛(wèi)生經濟學教授胡善聯(lián)。他表示，仿制藥替代原研藥是國內外總的趨勢。國外如美國、德國等發(fā)達國家都在推廣仿制藥；而我們國家也在通過現(xiàn)有的帶量采購，選擇高質量的仿制藥來替代，這是無可非議的，關鍵問題在于如何提高我國仿制藥的質量，同時穩(wěn)定藥物療效和安全性。

“進口原研藥直接或間接選擇退網，在醫(yī)院端‘消失’其實有多方面的原因，但最根本的還是取決于外資企業(yè)在我國的發(fā)展策略，是否調整價格、參與市場競爭，是否退出中國的醫(yī)保市場等都由總部直接決定。近些年，隨著我國系列政策的出臺，如多地允許外資辦獨資醫(yī)院等將會持續(xù)改善我國營商環(huán)境，原研藥退出的情況或將有所好轉?！焙坡?lián)說。

仿制藥效果如何？

2012年，我國啟動仿制藥一致性評價工作；2016年2月，國務院辦公廳正式印發(fā)《關于開展仿制藥質量和療效一致性評價的意見》，對已批準上市的仿制藥質量和療效一致性評價工作作出部署，指出在一定期限內未完成一致性評價的藥品不予注冊。這是一項由藥企和相關監(jiān)管部門主要參與的工作，但近些年總會時不時引來多方討論。

“一致性評價工作是十多年以前就有的老話題，最近又重新受到關注，一方面是因為原研藥在醫(yī)院或市場上很難買到，群眾呼聲很大；另一方面，帶量采購已經推進6年，群眾以及醫(yī)生對于仿制藥的療效仍有懷疑。”胡善聯(lián)介紹，我國最初做這項工作，是因為中國是仿制藥大國，但不是仿制藥強國，需要采取相關措施提高我國仿制藥質量。

2006年，世界衛(wèi)生組織（WHO）提出仿制藥等效性的三個階段，即藥學等效性、生物等效性、臨床治療等效性。

胡善聯(lián)介紹，我國最早的仿制藥一致性評價僅停留在第一階段，強調化學成分上的一致性。將仿制藥和原研藥放進一定的緩沖溶液中，并測定其釋放的程度，如果仿制藥的溶出度曲線和原研藥曲線基本一致或比較接近，就說明通過了一致性檢驗。這只是化學成分上的一致性評價，而且是體外實驗。

毫無疑問，這種一致性評價引起了業(yè)內的爭議，隨后我國穩(wěn)步進入強調生物等效性的階段。通過少量志愿者的人體實驗求得藥物血濃度的變化情況，即觀察藥物進入人體以后的藥代動力學，在血漿中的最高濃度（Cmax）和濃度曲線下的面積（AUC）的變化，對比仿制藥和原研藥是否一致或在80%~125%范圍內。這對一致性評價工作而言是很大的進步。

胡善聯(lián)表示，從理論上來說，只有達到三個階段的要求才能認為仿制藥和原研藥具有相同療效，但實際上第三階段治療等效性很難完成。原研藥本身大部分都已過了專利期，仿制藥再去做大規(guī)模的人體實驗，成本太高。所以一般而言，都是先批準仿制藥上市，再在臨床治療中，根據(jù)真實世界的情況觀察仿制藥物的效果。

近些年，國家醫(yī)保局先后兩次委托相關醫(yī)療機構做真實世界研究，研究結果證明，我國帶量采購的仿制藥和原研藥的療效是相當?shù)摹?/p>

原研藥被替代是趨勢

實際上，在美國，醫(yī)生處方的70%左右都是仿制藥，很少用原研藥，德國的社會醫(yī)療保險制度也同樣推廣仿制藥。此外，美國的《通脹削減法案》以及拜登頒布的總統(tǒng)令，都希望能列出一個質量較高的仿制藥清單，列入到清單的仿制藥品將作為推薦來替代原研藥，而且患者每月的自付費用要低于2美元。

胡善聯(lián)認為，全球范圍內各個國家以及每個藥品的發(fā)展趨勢都是這樣，最終原研藥都需要被取代。此外，根據(jù)我國相關政策，醫(yī)療機構要根據(jù)年度藥品總用量的70%估算采購總量，進行帶量采購；同時，隨著DRG/DIP等醫(yī)保支付方式的改革，醫(yī)療機構逐漸重視降低醫(yī)療服務的成本，其中一個環(huán)節(jié)就是藥品費用下降。這些都在一定程度上加速了原研藥被取代的進程。

“關鍵的問題在于如何提高仿制藥物的質量，并穩(wěn)定其藥物療效。在這個過程中，需要強調的是一致性評價不能等于‘一次性評價’。藥物替代原研藥上市以后，國家相關部門需要持續(xù)監(jiān)督，以獲得藥物效果的穩(wěn)定性。”胡善聯(lián)說。

胡善聯(lián)進一步表示，對于已經帶量采購的藥物，希望藥監(jiān)局能夠定期抽查，或者要求企業(yè)過一段時間以后再做一致性評價，實現(xiàn)動態(tài)監(jiān)測。另外，目前我國已經完成九批帶量采購，還應該抽取一部分藥品做臨床療效實驗，用充分的科學證據(jù)證明藥物的療效，進一步證明我國不僅是仿制藥大國，還是仿制藥強國。不僅如此，未來還要推動更多的仿制藥“走出國門”。

同樣，不同品牌的仿制藥之間，不僅費用有差別，其生物等效性之間的差異程度也是值得關注的。 

“盡管都經過了一致性評價，但實際上藥物質量也可能有很大差異。國內目前并沒有對所有通過一致性評價的同類仿制藥開展平行比較，所以有些患者吃了仿制藥感覺效果不好，可能與藥物質量參差不齊也有關?！焙坡?lián)說。

如何滿足不同患者的需求？

4月23日，國家藥監(jiān)局發(fā)布《關于優(yōu)化已在境內上市的境外生產藥品轉移至境內生產的藥品上市注冊申請相關事項的公告》，以優(yōu)化外商投資環(huán)境，促進醫(yī)藥行業(yè)高質量發(fā)展，提高藥品可及性。

胡善聯(lián)表示，從這項政策中可以看出，藥監(jiān)局非常鼓勵外企在境內生產，如此一來，勞動力成本、原料成本都將大幅下降，藥品價格也將隨之下降。實際上，國外很多原研藥的原料就來自中國，這類政策在降低藥品價格的同時，并可保證藥品的質量。

“國內有不少醫(yī)院藥劑科規(guī)定‘一品兩規(guī)’，即一類藥品中會有一種原研藥，和一種及以上的仿制藥?！焙坡?lián)表示，不過，目前原研藥在普通門診貨源并不充足，可能在月初量比較多，后來可能就較難滿足患者需求。從醫(yī)院的角度看，還是應該有高質量的原研藥繼續(xù)保留在醫(yī)院藥物目錄中，這對提高醫(yī)療質量、發(fā)展?？铺厣约皾M足不同患者的需求都有重要意義。

胡善聯(lián)進一步表示，未來，隨著商業(yè)保險的發(fā)展，很多未能通過招標采購，價格比較高價的原研藥，還可以通過民營醫(yī)療機構被繼續(xù)使用。此外，國內有很多高質量?？瓢l(fā)展計劃，很多進口原研藥其實是?？瓢l(fā)展中比較重要的“武器”，這些都為患者提供了不同的用藥渠道。

自2018年以來，國家先后組織9批藥品集采，共納入374種藥品，平均降價超50%。國家醫(yī)保局今年初也指出，年內將實現(xiàn)國家和省級集采藥品數(shù)合計至少達到500個。

胡善聯(lián)表示，過去進口原研藥的價格虛高，一直降不下來，通過國家組織的帶量采購，原研藥的價格水分被進一步擠掉。有些盡管沒有被集采，但實際上隨著市場競爭，藥企也在選擇主動降價。

不僅如此，從藥品的全生命周期看，一款仿制藥出現(xiàn)時原研藥已經處于生命周期的后期，基本上已經過了專利期，各國都在推進仿制藥的研發(fā)，所以原研藥的價格勢必會下降。

在此背景下，一些企業(yè)選擇降低市場經營費用，減少甚至解散銷售隊伍，或將藥物銷售權轉讓給國內企業(yè)。此外，也有一些企業(yè)選擇不做醫(yī)保市場，轉向自費市場。

胡善聯(lián)表示，很多過去的原研藥，醫(yī)保大都可以報銷。事實上，進入醫(yī)保的原研藥，由于價格相對較高，影響醫(yī)院的費用控制，因此醫(yī)生會盡可能多使用仿制藥。如果醫(yī)院的處方能夠流通到外面，患者可以到院外市場購買，同時也不影響醫(yī)院的總費用，其實是一種很好的方式。

“對于一些新的、沒有被醫(yī)保批準的進口原研藥，患者可以在自費市場上購買，不過醫(yī)療費用負擔可能較大，一些中產階級的群體可能會作此選擇。對于另外一些群體，假如認同帶量采購的仿制藥，就可以在醫(yī)院里購買。不同患者可以根據(jù)自身需求進行選擇?！焙坡?lián)說。